Una carta de pre-determinación alerta a los transportistas sobre los servicios que un médico planea realizar.
Una carta de pre-determinación es una carta o formulario enviado por un proveedor médico, como un médico o cirujano, a la compañía de seguros de salud de un paciente para determinar si los servicios planificados estarán cubiertos por el plan de atención médica del paciente. Se envía antes de que se realicen los servicios. Esto ayuda a evitar sorpresas para el paciente en términos de servicios no cubiertos, que sería responsable de pagar. Una carta de predeterminación es una herramienta de planificación útil, ya que puede conducir a una mayor discusión entre el paciente y el médico con respecto a opciones alternativas que es más probable que sean cubiertas por el proveedor.
El Servicio
La carta de predeterminación describe los servicios que el proveedor planea realizar. Esto también podría incluir los materiales y medicamentos necesarios para realizar el servicio, como la anestesia. Al transmitir los diversos pasos del proceso del procedimiento, la compañía de seguros de salud puede determinar mejor qué aspectos cubrirá, que podrían ser todos ellos, algunos de ellos o ninguno de ellos.
La razón
El razonamiento detrás del servicio médico también es una parte importante de la carta de determinación previa. Este aspecto de la carta le permite a la compañía de seguros saber por qué se realiza el servicio. Esto le permite al transportista determinar si es médicamente necesario. Si se considera que el servicio no es médicamente necesario, el transportista podría rechazar la cobertura. Un diagnóstico, por ejemplo, podría incluirse en la carta de determinación previa.
Cobertura
Se utiliza una carta de determinación previa para determinar el nivel de cobertura que recibirá el miembro, o el paciente, si se realiza el servicio. . La compañía de seguros puede optar por cubrir el servicio, partes de él o nada de eso. Esta información es útil para el paciente porque luego puede hablar con su proveedor sobre alternativas, o presupuestar los gastos no cubiertos.
Costo
En última instancia, el costo para el paciente será la información más importante obtenida de la carta de determinación. La carta ayuda a preparar al paciente para lo que puede esperar financieramente, ya sea como copago, gasto deducible o pago de bolsillo por servicios no cubiertos. El resultado de la carta de determinación previa le permitirá al paciente saber qué esperar y planificar su presupuesto en consecuencia.
